お
申
込
者 |
（ふりがな）
お 名 前 |
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| ご 住 所 |
〒
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| 電話番号 |
- - |
| 電子メール |
＠ |
| FAX番号 |
- - |
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＜お申込者と違う場合のみ下記にもご記入ください＞
お
届
先 |
（ふりがな）
お 名 前 |
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| ご 住 所 |
〒
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| 電話番号 |
- - |
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●商品と個数（下記は消費税込みの価格です）
| ズムズム |
ズムズムナインS
(サイズ21〜24) |
6,825円/1個 |
個 |
ズムズムナインM
(サイズ24〜28) |
6,825円/1個 |
個 |
| かかと |
足専用シュルンデンクリーム |
2,100円/1個 |
個 |
商品はすべて税込み価格です
合 計 |
円 |
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●代金支払方法（ご希望支払方法の番号に○をおつけ下さい）
| 1 |
代金引換
(代金引換手数料は無料で一番お徳！)
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| 2 |
郵便局 ０１７７０−６-６１９４０
名義：メリーグラシス
(送金手数料はお客様のご負担になります) |
| 3 |
銀行送金
西日本シティ銀行 渡辺通中央支店
普通口座 口座番号 １３４５０６４
名義： メリー・グラシス 中村美賀子
(送金手数料はお客様のご負担になります) |
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【ご注文FAX】
●全国無料・24時間受付
●フリーダイヤル：0120-232-338
つながらない場合は（福岡）092-724-0557へお願いします。
【送料について】
●全国一律送料500円です。
●ご購入金額10,000円以上は送料無料です。
その他ご質問や配達希望日などございましたらお気軽にご記入下さい。
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